На стыке специальностей

Врачи эндоскопического отделения Кемеровской областной клинической больницы давно уже не ограничиваются проведением диагностических процедур. Все чаще они решают проблемы, которыми традиционно занимались хирурги. На медицинских форумах сегодня говорят о развитии нового направления в медицине – внутрипросветной эндоскопической хирургии.

Впервые в истории

Минувшим летом врачи КОКБ провели 11-летнем мальчику уникальную операцию, аналогов которой в России еще не было. Во всяком случае, они не нашли сведений о проведении подобных вмешательств детям, хотя добросовестно проанализировали всю медицинскую литературу и периодику.
Строго говоря, операции в привычном значении этого слова не было. Мальчик, получивший в ДТП серьезную черепно-мозговую травму, длительное время находился в реанимации. У таких больных нередко развиваются осложнения со стороны органов дыхания. Вот и у ребенка развился стеноз (то есть сужение) трахеи: ее диаметр уменьшился до 3 мм, тогда как в норме составляет 12-15 мм. Нарушение дыхания прогрессировало с каждым днем, мальчик уже не мог передвигаться без посторонней помощи, ему грозила медленная смерть от удушья.
Когда поражается верхний участок трахеи, врачи устанавливают туда специальную трубку, через которую воздух начинает поступать в легкие. Однако у этого больного проблемным был нижний участок, расположенный возле легких. И чтобы восстановить проходимость трахеи, требовалось вскрыть грудную клетку. Положительный результат такая весьма травматичная операция не гарантировала, но при этом была чревата серьезными осложнениями…
Заведующий ЛОР-отделением Вячеслав Вавин и заведующий эндоскопическим отделением Михаил Мерзляков предложили другой вариант спасения. С помощью эндоскопа в место сужения трахеи был веден стент – «пружинка», увеличившая ее просвет. Бескровная процедура, позволившая избежать даже минимальных разрезов, заняла час времени. А вскоре ребенка, который вновь начал дышать полной грудью, выписали домой. Взрослым пациентам такие операции в КОКБ проводились, детям, у которых все стенки органов тонкие и хрупкие, – нет.

От диагностики – к внутрипросветной хирургии

Применять эндоскопическое оборудование для визуального осмотра и исследования внутренних органов в областной больнице начали еще в 1971 году. И на первых порах эндоскопия здесь, как, впрочем, и повсеместно, была сугубо диагностической специальностью. Отделение и сейчас решает эти задачи, правда, на новом уровне, используя возможности современного оборудования.
Несколько лет назад в больницу поступил цифровой эндоскопический аппарат, возможности которого в разы превосходят возможности фиброоптики. В частности, камера, установленная на конце нового оборудования, позволяет рассматривать очаг воспаления практически на… клеточном уровне. И задействовать для более точной диагностики дополнительные возможности новой техники, включая освещение.
А недавно эндоскопическое отделение КОКБ вошло в международную программу контроля качества колоноскопии (исследования толстой кишки). В России в ней участвуют только семь клиник, доказавших, как и Кемеровская облбольница, что качество проводимых у них исследований соответствуем мировому уровню. Это важно, потому что количество раков толстой кишки растет повсеместно. А Япония, например, за 20 лет снизила уровень онкозаболеваемости населения в четыре раза, сделав акцент на своевременное выявление и удаление новообразований.
Кстати, первое в Кузбассе безоперационное удаление полипа из толстой кишки было проведено в 1983 году именно в КОКБ, а эта процедура – уже из раздела внутрипросветной хирургии.
«С тех пор эндоскопия шагнула далеко вперед, и возможности ее заметно расширились, – комментирует заведующий эндоскопическим отделением КОКБ, кандидат медицинских наук, главный врач-эндоскопист департамента здравоохранения области Михаил Мерзляков. – Сегодня мы можем удалять пораженные участки слизистой размером с ладонь взрослого человека. В нашем распоряжении имеется современная аппаратура и инструментарий, в том числе и аргонно-плазменная установка. Она позволяет удалять раковые клетки, не иссекая, а «выжигая» их изнутри, причем совершенно бескровно. Чем менее травматична операция, тем более она приемлема для пациента. А самой лучшей вообще считается та, которой удалось избежать».

Щадящая альтернатива

Вот уже пять лет поступающие в облбольницу пациенты с химическими ожогами пищевода избегают сложных реконструктивных операций. Прежде таким больным проводили заместительную пластику пищевода: хирурги «раскрывали» им грудную клетку и брюшную полость и в несколько этапов формировали искусственный пищевод из различных отделов кишечника. Теперь этими пациентами занимаются врачи-эндоскописты. При критическом сужении пищевода, когда человек не может проглотить даже воду, они расширяют просвет органа, используя специальные полые силиконовые бужи, которые вводятся через рот пациента.
«Методику бужирования по струне мы переняли у коллег из Ленинградской областной клинической больницы. Санкт-Петербург вообще считается в нашей стране «Меккой» эндоскопии, – уточняет зав. отделением Мерзляков. – Процедура выполняется курсами, иногда – в течение полутора лет. Но поскольку она щадящая, больные переносят ее намного легче, чем традиционную операцию. А главное, риск послеоперационных осложнений сведен здесь к минимуму. За пять лет мы вылечили таким образом полторы сотни людей, и только двоих отправили на пластику пищевода: эти двое не могли приезжать в облбольницу на курсовое бужирование».
Позже эндоскописты КОКБ занялись постановкой расширяющихся стентов при сужениях трахеи различного происхождения. Первым их пациентом четыре года назад стал молодой человек, попавший в реанимацию после аварии в шахте. Как и мальчику, о котором шла речь в начале этой статьи, ему «грозила» высокотравматичная операция. Врачи задействовали различные альтернативные методы лечения, и в конечном итоге от перспективы операции мужчину избавил… силиконовый стент. Сегодня он ведет привычный образ жизни: работает, занимается спортом…
Следующей вехой в деятельности эндоскопистов КОКБ стала постановка стентов в толстую кишку при раке этого отдела кишечника. Традиционно таких пациентов лечат в два этапа. На первом этапе хирурги «выводят» кишку на живот пациента, формируя отверстие, через которое опорожняется кишечник. И месяцев восемь он живет, испытывая не только физические неудобства, но и моральные страдания. Прооперировать проблемный участок можно лишь во время повторной госпитализации.
Стентирование толстой кишки позволяет провести все лечение в одну госпитализацию и вообще избавить пациента от «дырки» на животе.
Располагают доктора и опытом стентирования внепеченочных желчевыводящих потоков: это важно при определении тактики удаления опухолей самой труднодоступной части желудочно-кишечного тракта.

Перспективы

«Они у эндоскопии, без преувеличения, грандиозные, – считает главный эндоскопист Кузбасса Михаил Мерзляков. – Диагностическая функция за этим направлением, безусловно, сохранится. Но и точек слияния с хирургией становится все больше.
Уже сейчас наряду с традиционными внутрипросветными хирургическими операциями развиваются внутрипросветные тоннельные. Суть их в том, что с помощью эндоскопического оборудования между слизистой и мышечной оболочкой внутреннего органа, например, пищевода, формируется тоннель. По нему врач «доходит» до желудка и там, под слизистой, удаляет опухоль, а если она уже «проросла» в стенку желудка, иссекает пораженную часть стенки. Затем все это ушивается эндоскопическим способом и зашивается отверстие, через которое вошли в тоннель. То есть органо-сберегающая онкологическая операция на внутреннем органе выполняется вообще без каких-либо внешних разрезов. Коллеги из Санкт-Петербурга познакомили нас с данной методикой, когда проводили мастер-класс на базе областной больницы.
Существует также технология NOTES, подразумевающая выполнение хирургических операций через естественные отверстия в теле человека. Через рот, влагалище, прямую кишку специалисты проникают в полый орган пациента, делают там небольшой разрез, и через него удаляют желчный пузырь при желчекаменной болезни, аппендикс, часть желудка, толстую кишку… Практический любой орган. Послеоперационная травма минимальна, восстановительный период очень короткий. В России всего пять центров, развивающих сегодня такие технологии, ближайший находится в Новосибирске. Но не исключено, что уже в скором времени областная больница сможет предложить кузбассовцам такие эндооперации. Статус главного медучреждения области обязывает нас быть пионерами внедрения новых прогрессивных методик и технологий в медицине».

Валентина АКИМОВА.

Специальное приложение газеты «Кузбасс» «Будем здоровы!»