Лечение в частных клиниках по полису ОМС

В адрес редакции нашей газеты поступило несколько вопросов от читателей на тему обязательного медицинского страхования. Мы переадресовали эти обращения Наталье Киселевой, начальнику отдела организации ОМС Территориального фонда ОМС Кемеровской области – Кузбасса.

Галина из Ленинска-Кузнецкого спрашивает: «Почему в частных клиниках, оказывающих медицинскую помощь по ОМС, часто предлагают дополнительные платные услуги? Например, консультация специалиста бесплатная, а за анализы или обследование уже нужно платить. Разве это законно? Мне кажется, если клиника работает по ОМС, значит, всю помощь должна оказывать бесплатно».
Наталья Киселева: «Это не совсем так. Дело в том, что частные медицинские организации, которые приняли решение работать по программам обязательного медицинского страхования, заключают трёхсторонний договор с территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями. В этом документе указывается, какие именно медицинские услуги и в каком количестве частная клиника готова оказать в рамках территориальной программы ОМС, а Территориальный фонд, со своей стороны, обязуется оплатить их за счёт средств обязательного медицинского страхования. В результате частная медорганизация может оказывать по полису ОМС определённый набор медицинских услуг. Например, только определённые виды диагностических исследований (МРТ, КТ, УЗИ и т. п.) или консультации узких специалистов.
Узнать, какие именно услуги частная клиника оказывает по полису ОМС и какая существует очерёдность, можно непосредственно в регистратуре той медицинской организации, куда вы планируете обратиться за получением медицинской помощи.
В дополнение хочу сказать, что у нас в Кузбассе есть несколько частных медицинских организаций, которые работают как обычные поликлиники и имеют прикреплённое население. Вот они обязаны оказывать своим пациентам бесплатно по полису ОМС полный спектр услуг, которые входят в нашу территориальную программу. Если по какой-то причине частная поликлиника своими силами не может оказать необходимую пациенту медицинскую помощь, то она, как и любая другая территориальная поликлиника, обязана выдать ему направление по форме № 057/у в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, где данные медицинские услуги будут оказаны бесплатно по полису ОМС и в утверждённые законом сроки».

«Хотела записаться на диспансеризацию, но в поликлинике сказали, что ещё рано, так как я прошла её в феврале прошлого года. В поликлинику я в то время обращалась, но не помню, чтобы проходила диспансеризацию. Скажите, как я могу проверить, какая медицинская помощь была мне оказана по полису ОМС?» – интересуется Антонина Степановна из Кемерова.
Н. К.: «Существуют два способа выяснить, какие именно медицинские услуги были оказаны пациентам по ОМС.
Во-первых, сведения об оказанной медицинской помощи можно получить самостоятельно в личном кабинете на портале «Госуслуги» (при наличии подтверждённой учётной записи). Для этого в разделе «Здоровье» нужно заказать справку об оказанных медицинских услугах за определённый период. Готовая выписка появится в личном кабинете в течение 24 часов.
Второй способ – обратиться с письменным заявлением в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС и по закону является вашим защитником и представителем в системе обязательного медицинского страхования.
Если в полученной справке вы обнаружили сведения о медицинской помощи, которая фактически не была вам оказана (так называемые приписки), у вас есть право заявить об этом в свою страховую медицинскую организацию. На основании письменного заявления гражданина страховая компания проведёт экспертизу, цель которой – установить соответствие записей в медицинской документации фактически выполненным мероприятиям.
Если будет доказано, что фактически услуги не были оказаны, к медицинской организации будут применены финансовые санкции, плюс СМО может потребовать внести изменения в медицинскую карту пациента и удалить из неё запись о неоказанной услуге, чтобы это не повлияло на дальнейшую медицинскую историю и право на прохождение диспансеризации».