Мигрень: как получить помощь по ОМС

В редакцию нашей газеты регулярно поступают вопросы читателей о получении медицинской помощи по полису ОМС.

На этот раз Ирина из Кемерова интересуется: «Входит ли лечение мигрени в программу ОМС? Сейчас наблюдаюсь у частного невролога, пью назначенные лекарственные препараты, соблюдаю диету. Слышала, что в Москве и Питере есть клиники, где можно пройти специализированное лечение с применением ботулинотоксина. Насколько реально получить туда направление на бесплатное лечение по полису ОМС?»
Дать разъяснение по этому вопросу мы попросили начальника отдела организации защиты прав застрахованных Территориального фонда ОМС Кемеровской области – Кузбасса Анатолия БИРЮКОВА:
– Да, диагностика и лечение мигрени входит в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Медицинская помощь при мигрени оказывается пациентам в соответствии со стандартами, клиническими рекомендациями, утверждёнными Минздравом России, как на амбулаторном этапе, так и в стационарных условиях, в экстренной и плановой формах при наличии медицинских показаний.
По ОМС гражданам доступны:
– консультации и наблюдение врача-невролога;
– инструментальные и лабораторные методы исследования;
– немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации;
– медикаментозное лечение, в том числе ботулинотерапия при неврологических заболеваниях, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией у пациентов, имеющих показания к данному методу лечения.
Судя по информации, содержащейся в вопросе Ирины, диагноз ей был установлен врачом-неврологом в частной медицинской организации, где она наблюдается платно, не по полису ОМС.
Основанием для оказания бесплатной медицинской помощи по полису ОМС является наличие медицинских показаний и направление врача-терапевта или лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплён гражданин.
Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь по ОМС, Ирине необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления к своему участковому врачу, который при наличии конкретных жалоб на состояние здоровья и самочувствие направит её к профильному специалисту, в данном случае – к врачу-неврологу.
Врач-невролог, в свою очередь, направит на необходимые диагностические исследования. Если по результатам обследования будут выявлены медицинские показания для проведения ботулинотерапии, врач выдаст направление формы № 057/у для оказания медицинской помощи в конкретную медицинскую организацию, где данная медицинская помощь оказывается по ОМС.
По закону, у гражданина есть право выбора медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационаров в плановой форме с учётом сложившейся очерёдности. Поэтому при формировании направления лечащий врач информирует пациента о медицинских организациях, которые оказывают данный вид специализированной медицинской помощи на территории Кузбасса.
Если гражданин остановит выбор на медицинской организации, в которой сложилась большая очерёдность и период ожидания специализированной медицинской помощи превышает сроки, установленные территориальной программой госгарантий, а врач выдал направление именно в эту медицинскую организацию, пациенту в данном случае нужно письменно подтвердить, что он был заранее проинформирован врачом о сроках ожидания плановой медицинской помощи в выбранной им медицинской организации. Это требование нового Порядка выбора медицинской организации, который действует с 1 сентября 2025 года.
Бесплатное лечение по полису ОМС можно получить не только в регионе проживания, но и в федеральных медицинских организациях.
В федеральные клиники пациентов направляют в следующих случаях:
– когда им необходимы такие методы диагностики и лечения, которые не выполняются в региональных медицинских организациях;
– в сложных диагностических случаях;
– с осложнёнными и нетипичными формами заболеваний и отсутствием эффекта от проводимого лечения;
– при наличии коморбидных заболеваний.
При наличии медицинских показаний для лечения в федеральной медицинской организации (утверждены приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н) лечащий врач поликлиники прикрепления формирует направление по форме № 057/у – в форме электронного документа или на бумажном носителе. Специализированная врачебная комиссия федеральной медицинской организации, получив направление, в течение трёх рабочих дней принимает решение и информирует направившую медицинскую организацию и пациента о том, может ли она оказать необходимую медицинскую помощь.

Светлана Люпин.

Уважаемые читатели! Если у вас остались вопросы, вы можете задать их специалистам ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса по телефону контакт-центра по вопросам ОМС 8-800-200-60-68.