Технологии и мультидисциплинарный подход

Рак печени, или гепатоцеллюлярная карцинома, занимает шестое место в структуре онкозаболеваний в Российской Федерации и выходит на третье место по смертности от злокачественных образований, уступая раку желудка и раку лёгких. В Кузбассе ежегодно выявляют около 200 человек, у которых диагностируется это заболевание. О том, кто входит в группы риска и как лечат этот недуг в нашем регионе, мы поговорили с главным врачом Кузбасского клинического онкологического диспансера имени М. С. Раппопорта кандидатом медицинских наук Вадимом Захаровым.

– Какие признаки рака печени может ощутить человек?

– Как правило, начальные стадии заболевания протекают без симптомов. Они скрываются под общей симптоматикой изменений, связанных с печёночной недостаточностью. Это может быть снижение работоспособности, быстрая утомляемость, депрессивный синдром, изменения со стороны состава кала: становится светлым, а моча, наоборот, приобретает более тёмный оттенок. При запущенных стадиях рака печени уже заметны изменения со стороны брюшной стенки: живот увеличивается в объёмах. Склеры глазных яблок желтеют, затем и кожа приобретает желтушный оттенок. Но дожидаться такой симптоматики нельзя. Если вы заметили у себя какие-то из этих признаков, стоит незамедлительно обратиться к участковому терапевту, который направит на обследования для выяснения причин.

– Кто находится в группе риска?

– Конечно же, на первое место выходят люди, злоупотребляющие спиртными напитками. Любой алкоголь, особенно крепкий, – это тяжёлый яд для организма, в том числе и для печени. Стаж злоупотребления играет колоссальную роль. Подчеркну, что печень – это мощнейший регенеративный орган, который лучше остальных восполняет нанесённый ему ущерб. Но длительный период хронического алкоголизма вызывает необратимые изменения.

На втором месте стоят воспалительные процессы, причём они могут протекать на слизистой любого органа: желудка, матки и так далее. Эти процессы являются облигатным предраковым состоянием и при определённых условиях перерождаются в злокачественную опухоль. Цирроз печени также играет основополагающую роль – замещение нормальной ткани печени фиброзом, грубо говоря, рубцом, на фоне хронической вирусной атаки. Хронические воспаления, вызванные носительством вирусов гепатита, чаще – гепатита С, которые передаются с кровью при травмах, косметологических или медицинских вмешательствах. Частота встречаемости вирусного гепатита С у нас выше, чем у вирусного гепатита В. Важно знать, что эти диагнозы сегодня не приговор. Гастроэнтерологи могут подобрать специфическую прямую противовирусную терапию, благодаря которой титр вируса, его активность значительно снижается, он переходит в «спящее» состояние и не вызывает такой воспалительной агрессии на клетки печени.

В последнее время мы видим рост первичного рака печени на фоне длительного бесконтрольного приёма анаболических стероидов, которые используют для быстрого наращивания мышечной массы люди, занимающиеся в тренажёрных залах. Печень для этих веществ напрямую является органом-мишенью. Тоже самое касается и гормональных контрацептивов для женщин. Конечно же, современные препараты обладают щадящим действием, но забывать о таком возможном осложнении нельзя.

Ну и на пятом месте стоят лишний вес, сахарный диабет. При циррозе здоровая ткань печени замещается фиброзом, а при ожирении происходит замещение нормальной структуры жиром, что в определённом проценте случаев является угрозой риска развития первичного рака печени.

– Расскажите о диагностике.

– Прежде всего это ультразвуковое исследование. Оно помогает определить наличие образования в печени. Но отличить доброкачественное от злокачественного, определить цирротический это узел или опухолевый, часто не позволяет. Поэтому далее пациент направляется на магнитно-резонансную томографию, которая в настоящее время обладает колоссальной специфичностью и информативностью. В нашем онкодиспансере мы применяем специфичный контрастный препарат, позволяющий довольно точно определить характер новообразования. И финальный метод диагностики – биопсия, которая выполняется как закрытыми, так и открытыми способами. Через иглу забирается столбик ткани из опухолевого очага, гистолог определяет морфологический вариант и проводит иммуногистохимическое исследование, которое говорит об органопринадлежности этой опухоли. Нам важно дифференцировать первичный рак печени от метастатического процесса. Часто какая-то маленькая опухоль, которая не видна ни на компьютерной томографии, ни на других исследованиях, находится абсолютно в другом органе, к примеру, в пищеварительной трубке, но уже даёт метастатический процесс в печени. Это тоже помогает определить гистологическое исследование.

– Какие виды лечения рака печени доступны в Кузбассе?

– Мы располагаем практически всеми доступными на сегодня способами лечения. В Кузбассе даже проводят пересадку печени. Но она показана только пациентам с первичной формой рака без метастазирования, так как такие пациенты должны принимать препараты, угнетающие иммунитет. А это значит, что раковые клетки на других органах начнут активно расти. Если это возможно, мы удаляем опухоли хирургическим путём. Печень – активно регенерирующийся орган, и даже оставленная в организме её одна треть разрастается в течение послеоперационного периода и возвращается к функционалу. Операции выполняются малоинвазивными методами через лапароскопические доступы, они малотравматичны и пациенты быстро идут на поправку.

Когда функциональное состояние печени пациента, тяжелое общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии не позволяет его прооперировать, применяется химиотерапия: препараты, которые влияют на быстрорастущую клетку.

– Применяются ли в Кузбасском клиническом онкологическом диспансере инновационные методики?

– Кузбассовцам доступна молекулярно-нацеленная таргетная терапия, когда с помощью белка-переносчика химиотерапевтический химический агент доносится до опухолевой клетки, цепляется за её рецептор и вызывает ущерб, так сказать, убивает опухолевую клетку. Это препараты следующего поколения, которые не вызывают общее интоксикационные синдромы отравления организма.

Используется у нас и настоящий прорыв в науке – иммунная терапия. Эти препараты дают возможность собственным иммунокомпетентным клеткам (Т-лимфоцит-киллерам) – клеткам, ответственным за распознавание чужеродной или мутантной клетки (а любая опухолевая клетка – это мутированная клетка), лучше «увидеть» опухоль и далее её уничтожить.

Мы широко применяем направления малого или местного воздействия. Например, методики радиочастотной абляции, когда в опухолевый очаг вводится электрод, вокруг которого возникает зона термовоздействия, зона ультразвукового воздействия или зона криовоздействия жидким азотом. Ещё один эффективный вид местного воздействия – введение этилового спирта или метанола в опухолевой очаг.

Хорошим методом лечения является химиоэмболизация. Любая опухоль имеет активное кровоснабжение. Мы вводим в артерию катетер, доходим до питающего сосуда опухоли и закупориваем его определёнными микросферами или гранулами на основе винилхлорида, вызывающими закупорку сосуда. Питание опухолевого очага прекращается, и он склерозируется. Этим же способом можно не только перекрыть питание, но и доставить химиотерапевтический препарат, который будет воздействовать на опухоль. Проводится это лечение в несколько этапов и несёт в себе определённые риски, потому что часть печени не кровоснабжается, что отражается на больном достаточно существенно, в связи с чем зачастую требуется реанимационное пребывание в периоде после химиоэмболизации.

Все критерии подбора способа лечения, которые на сегодняшний день представлены в колоссальном спектре, для пациента деликатные. Выбрать тактику на начальной стадии крайне важно, потому что любая ошибка в способе терапии или гистологической верификации – это судьба человека. Поэтому определить дальнейший путь единолично не может хирург, химиотерапевт или лучевой терапевт. Тактика и способы лечения устанавливаются на мультидисциплинарном консилиуме в специализированном медицинском учреждении, коим является только онкологический диспансер.