Как защитить свои права на бесплатную медицинскую помощь по ОМС?

Не знаете, что делать, если в поликлинике говорят, что нет записи к врачу-специалисту, или предложили оплатить медицинское исследование? К кому обратиться, если нарушаются ваши права на бесплатную медицинскую помощь по ОМС?

На эти и другие вопросы нам отвечает начальник управления организации ОМС ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса Ольга ХАКИМОВА.  

– Ольга Геннадьевна, на какую бесплатную медицинскую помощь могут рассчитывать граждане, имея на руках полис ОМС?

– По полису ОМС бесплатно предоставляются скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь и специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях.

Объёмы и виды бесплатной медицинской помощи закреплены в базовой и Территориальной программах ОМС.

Отмечу, что одно из условий бесплатного оказания медицинской помощи по программам ОМС – наличие медицинских показаний, которые устанавливаются лечащим врачом, и соблюдение сложившейся очередности.

– Скажите, что считается нарушением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи?

– Например, взимание денежных средств за оказание медицинской помощи, которая предусмотрена базовой и Территориальной программами госгарантий; за выдачу направлений на лечение, рецептов на лекарственные средства, в том числе льготные; приобретение за счет личных средств граждан лекарственных средств и медицинских изделий, предусмотренных на этапе стационарного лечения; отказ в оказании бесплатной медицинской помощи, которая необходима пациенту по медицинским показаниям; несоблюдение установленных Территориальной программой ОМС сроков ожидания медицинской помощи в экстренной, неотложной и плановой формах.

– Почему в ряде случаев пациентам приходится платить как раз за те анализы или диагностические исследования, которые положены по полису ОМС?

– Ситуации могут быть разные. Представим, например, что пациенту по медицинским показаниям лечащий врач назначил УЗИ органов брюшной полости, выписал направление. Предельные сроки ожидания данной диагностической услуги – не более 14 рабочих дней с даты выдачи направления.

Ситуация первая. Пациент не хочет ждать две недели для проведения УЗИ и настаивает на проведении обследования в более ранние сроки. В этом случае медорганизация имеет право предложить ему пройти услугу на платной основе. И это не будет считаться нарушением прав граждан.

Важный момент: когда пациент в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, соглашается на оказание медпомощи на платной основе, он подписывает договор на оказание платных услуг. В нём обязательно присутствует пункт о том, что гражданин проинформирован о том, что данная медицинская услуга могла быть оказана ему бесплатно по полису ОМС. После подписания такого договора возместить потраченные средства даже через суд уже не представляется возможным.

Вторая возможная ситуация: в поликлинике в данный момент нет нужного специалиста или сломалось диагностическое оборудование. В этом случае лечащий врач должен выписать пациенту направление по форме 0-57у/04 в ту медицинскую организацию, где необходимая медицинская помощь будет ему оказана бесплатно и в установленные законом сроки.

Если же гражданину в медицинской организации не называют никаких конкретных сроков проведения обследования по ОМС, а сразу предлагают выполнить УЗИ, но платно, то в этом случае надо разбираться, почему в поликлинике, работающей в системе ОМС, при наличии оборудования и медицинских специалистов услуги оказываются на платной основе?

– И кто может помочь пациенту разобраться с подобным вопросом?

– Если гражданин столкнулся с нарушением сроков ожидания, с какими-либо трудностями при получении бесплатной медицинской помощи или считает, что в результате лечения медицинская помощь ему была оказана несвоевременно или ненадлежащего качества, то в первую очередь ему следует обратиться к руководству медицинской организации с письменной претензией.

Если решить проблему на уровне медорганизации не удалось, необходимо обратиться в ту страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован по ОМС. Телефон контакт-центра страховой компании указан на оборотной стороне полиса ОМС. Контакт-центры страховых компаний работают в круглосуточном режиме.

Также граждане могут обратиться за консультациями и помощью к специалистам Территориального фонда ОМС. В структуре Фонда функционирует отдел по организации защиты прав застрахованных, действует круглосуточный контакт-центр по вопросам ОМС, его телефон 8-800-200-60-68.

Также граждане могут направить письменное обращение через платформу обратной связи (ПОС) на портале «Госуслуги» – виджет для перехода на ПОС есть на сайтах ТФОМС, регионального минздрава, медицинских организаций.

Пётр Романов.