Какая помощь оказывается по полису ОМС?

Входят ли те или иные виды медицинской помощи в территориальную программу госгарантий? Именно этот вопрос чаще других задавали читатели во время очередной «Прямой линии» по вопросам обязательного медицинского страхования, состоявшейся в газете «Кузбасс». На этот раз на звонки отвечал заместитель начальника отдела организации защиты прав граждан Территориального фонда ОМС Кемеровской области Анатолий БИРЮКОВ.

– Можно ли бесплатно сдать анализы на гормоны щитовидной железы?

Ольга, г. Ленинск-Кузнецкий.

– Многие исследования оплачиваются по полису ОМС, нужно знать, какие именно назначены вам. Уточните в своей страховой медицинской организации, включены ли они в перечень оказываемых по ОМС услуг. Если да, то в поликлинике прикрепления необходимые исследования вам сделают бесплатно. В том случае, если в поликлинике они не проводятся, вас должны направить в другое медучреждение, оказывающее эти медицинские услуги бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС по направлению лечащего врача и полису. Очередь на данный вид исследований не должна превышать 14 дней.

– У мамы больные суставы, и ей хотелось бы пройти МРТ, чтобы узнать причину заболевания и диагноз. Но врач направление на это исследование не дает. И платно без направления его тоже не делают. Как быть?

Татьяна, г. Кемерово.

– Все диагностические исследования назначаются по показаниям лечащим врачом. Если лечащему врачу диагноз ясен и без МРТ и нет показаний для назначения данного обследования, он действительно не обязан его назначать и может подобрать вашей маме лечение на основании клинических проявлений болезни и данных других исследований. Если эффекта от лечения нет, а врач не меняет тактику лечения, тогда ей следует обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС. Сотрудники СМО проведут экспертизу страхового случая и выяснят, в частности, обоснован ли отказ в выдаче направления на МРТ. Очередь на данный вид исследования, так же, как и на компьютерную томографию, не должна превышать один месяц.

– У меня сильная зубная боль. Я знаю, что экстренную медицинскую помощь в поликлинике должны оказывать бесплатно. Но за одно посещение врача «сложный» зуб, скорее всего, не вылечишь. Могу ли я рассчитывать на то, что больной зуб мне долечат бесплатно при повторных посещениях?

Валерия, г. Новокузнецк.

– Вам следует обратиться в стоматологическую поликлинику с полисом ОМС. Там вас направят в смотровой кабинет, где врач определит объем необходимой вам помощи. Экстренную стоматологическую помощь вам должны оказать бесплатно в день обращения. Плановая стоматологическая помощь также входит в Территориальную программу госгарантий и должна оказываться в порядке очереди по полису ОМС в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс при лечении основного заболевания, в том числе: расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, все виды анестезии, включая наркоз, лечебно-диагностические исследования, визиография, лекарственное обеспечение при оказании неотложной помощи; лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, пломбировочные и другие расходные материалы (в том числе импортного производства), необходимые для оказания стоматологической помощи и так далее. Если врач предложит вам платные услуги, вы можете узнать, правомерно это или нет, обратившись в вашу страховую компанию.

– Насколько мне известно, удаление папиллом входит в программу ОМС. Что делать, если медучреждение отказывает в этом пациенту?

Ксения, г. Кемерово.

– Для любого оперативного вмешательства должны быть показания. Если их нет, операция может расцениваться как косметическая процедура, а все услуги такого рода медучреждения оказывают на платной основе. Показано или нет удаление папилломы конкретному пациенту, могут определить врачи-специалисты: дерматовенеролог, хирург или онколог. Рекомендую вам записаться на прием к врачу-специалисту, который примет решение и определится с методом удаления. Таких методов несколько, некоторые, например, криодеструкция (удаление с помощью жидкого азота) действительно включены в программу госгарантий и в случае назначения пациенту будут выполнены по полису ОМС.