В ногах правда есть!

Кемеровские кардиологи разработали новую модель наблюдения и лечения пациентов с заболеваниями сосудов, позволяющую в шесть раз снизить смертность от инфаркта и в четыре раза – от инсульта

Разрыв шаблона

Парадоксально, на первый взгляд, то, что в фокусе внимания наших врачей оказались больные, у которых были проблемы… с ногами. На медицинском языке это называется периферическим атеросклерозом. (При атеросклерозе на стенках артерий появляются отложения, или «бляшки», которые сужают их просвет и нарушают кровоток). Казалось бы, при чем тут кардиологи, если страдают ноги?
Однако заведующий отделом мультифокального атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАН доктор медицинских наук Алексей Сумин считает, что ничего странного в этом нет.
– Атеросклероз – заболевание многоочаговое, то есть поражает все артерии человека, – поясняет он. – Какой именно врач будет наблюдать пациента, зависит от преимущественного поражения того или иного участка сосудистого бассейна. Если первыми начинают страдать сосуды головы – невролог. При первичном атеросклерозе артерий, снабжающих кровью сердце, – кардиолог. А пациентами с периферическим атеросклерозом, который чреват гангреной и ампутацией нижних конечностей, на амбулаторном этапе традиционно занимаются хирурги общего профиля. Вроде бы все логично. Однако уже доказано, что больные из третьей группы чаще всего погибают не от гангрены, а от инфарктов или инсультов.
Распространенность периферического атеросклероза увеличивается с возрастом. Среди населения старше 60 лет он встречается у каждого пятого. А при наличии факторов риска ( курения, чрезмерного потребления алкоголя, лишнего веса, малоподвижного образа жизни и пр.,) – у каждого третьего. При этом данные международных исследований свидетельствуют, что даже тогда, когда люди еще не чувствуют никаких проблем с ногами, у половины из них уже имеется сужение артерий, питающих сердце. Если же заболевание выражено и проявляется, например, перемежающейся хромотой, вероятность инфаркта вырастает до 90%. Значит, нужно своевременно выявить сердечную патологию и предупредить инфаркт. Но кто должен это сделать? Хирурги в поликлиниках решают совсем другие задачи…
В ряде западных стран пациентами с атеросклерозом любой локализации занимаются ангиологи, то есть «узкие» специалисты по сосудам. В российском здравоохранении такой врачебной специальности нет. У нас есть сосудистые хирурги. Но они подключаются к лечению больных с периферическим атеросклерозом только на этапе стационара, когда требуется заменить «неработающие» артерии на биопротез и тем самым спасти человека от ампутации…
Исправить классическую ситуацию «семи нянек» в НИИ КПССЗ решили с помощью кардиологов.
– Я сам кардиолог и могу сказать, что перед нами никогда не стояла задача лечить пациентов с поражением других сосудистых бассейнов, – уточняет Алексей Сумин. – Нужно было разорвать привычный шаблон.

Под «крышей» единой поликлиники

Пилотный проект по оптимизации медицинской помощи пациентам с периферическим атеросклерозом стартовал в 2009 году. Город Кемерово был выбран местом его реализации не случайно: в нашем кардиодиспансере уже много лет действует единая кардиологическая поликлиника, модель которой уникальна не только для Кузбасса, но и для России в целом.
Еще в 1994 году по решению городского управления здравоохранения в штат диспансера были переведены все кардиологи территориальных поликлиник города. Формально они продолжали работать на прежнем месте, что сохраняло для населения высокую доступность первичной кардиологической помощи. Но фактически стали подчиняться одному руководителю. Это позволило обеспечить, в том числе, и единые подходы к ведению больных. Ученым НИИ КПССЗ не пришлось ездить по городу и уговаривать врачей на местах поучаствовать в пилотном проекте. Идею просто обсудили с руководством кардиодиспансера (это медучреждение, как и НИИ, входит в состав Кузбасского кардиоцентра). В итоге по диспансеру было издано соответствующее распоряжение. Кардиологи прошли цикл обучения по диагностике и ведению пациентов с поражением сосудов ног (все-таки это было для них делом новым) – и работа началась.

Доказательная база

Сформировали две группы больных. 420 пациентов с периферическим атеросклерозом по-прежнему наблюдались у хирургов. А 573 передали кардиологам. При этом и те, и другие специалисты вели регистры больных и заполняли дополнительные отчетные формы: нужно было собрать доказательную базу, чтобы посмотреть, насколько эффективна новая модель.
Через три года (когда можно было проанализировать отдаленные результаты) выяснилось, что достоверных различий в количестве ампутаций в обеих группах нет. Но при этом кардиологи гораздо лучше справлялись с проблемами, не имевшими отношения к ногам. У их пациентов инсульты случались в четыре раза реже по сравнению с контрольной группой, наблюдавшейся у хирургов. А инфаркты – реже в шесть раз! И статистика летальных исходов здесь также была втрое ниже.
Кардиологи изначально были нацелены на выявление патологии сосудов головы и сердца. Они выписывали пациентам препараты, которые снижали уровень «бляшкообразующего» холестерина и препятствовали дальнейшему развитию атеросклероза. И своевременно направляли больных на плановое лечение к кардиохирургам. Те при необходимости расширяли просвет суженных артерий с помощью специальных пружин-стентов (операция стентирования). Если же ситуация была запущенной, вшивали пациенту искусственный сосуд-шунт: по нему кровь бежала к сердцу в обход забитого «бляшками» родного сосуда (операция аортокоронарного шунтирования). Все это снижало риск сосудистых катастроф.
– Сегодня эксперты Европейского общества кардиологов только рекомендуют организаторам здравоохранения различных стран передавать пациентов с атеросклерозом нижних конечностей под наблюдение кардиологов. А мы в Кемерове уже создали работающую модель такого подхода, предложив конкретное организационное решение, – итожит доктор Сумин. – Задача НИИ КПССЗ – убедить научное и профессиональное сообщество российских кардиологов в правильности нашего подхода, добиться, чтобы соответствующее решение было принято на уровне Минздрава РФ…

Кадры преткновения

Казалось бы, дело за малым: для начала растиражировать кемеровский опыт на весь Кузбасс.
– Мы планируем выйти с таким предложением в департамент здравоохранения области, – подтверждает главврач Кемеровского кардиодиспансера главный кардиолог Кузбасса Сергей Макаров. И тут же добавляет. – Но даже в масштабах одного региона воплотить эту идею в жизнь будет непросто. Кардиологи сегодня есть только в крупных городах, в малых, не говоря уже о сельских территориях, о таких специалистах только мечтают. Можно было бы решить проблему за счет терапевтов, отправив их на специализацию по ангиологии. Но их тоже катастрофически не хватает… Искать выход, тем не менее, нужно. Ведь речь идет о дополнительном сбережении жизней наших земляков.

Валентина АКИМОВА.